临床标本采集、处理与检测（1）

 

标本采集的基本原则：尽早采集、根据可疑的病原体，选择不同采集时机和标本种类、在抗生素应用前采集、遵守无菌操作、正确保存和运送。容器应密封不易碎，标本不得污染容器的口和外壁。

 

1.血液标本 

 

正常人的血液是无菌的。当细菌侵入时可引起严重的菌血症或败血症。

 一般情况下在患者发热初期或发热高峰时采集；持续性菌血症可随时采集；间歇性菌血症，应预测其体温上升期进行采血。一般在使用抗生素前采集2~3次；多部位采集，如两侧肘静脉或动、静脉同时采取；对于已使用抗生素而无法停止的患者，也应在下次用药前采取。在感染局部的附近血管中采血，可提高阳性率。采血量成人一般5~10ml，婴幼儿1~2ml。

 

采集的血液标本注入培养瓶中先进行增菌培养，培养基和血液标本量的比例应>10：1，将血液中的各类杀（抑）菌物质充分稀释。需氧菌常用培养基有胰酪蛋白大豆胨肉汤和葡萄糖酚红肉汤等，常加入对氨基苯甲酸（PABA）50μg/ml中和磺胺类，青霉素酶2单位/ml破坏青霉素类，硫酸镁中和链霉素、四环素、土霉素、金霉素、新霉素及多粘菌素等抗生素。加入0.03~0.05%的聚茴香磺酸钠（sodium polyanethol sulfonate, SPS）可抑制血清中的抗菌物质，并对氨基糖苷类和多肽类抗生素有灭活效果。并加入Ⅹ、Ⅴ因子等生长因子。

 

培养瓶每天观察一次。如发现①培养瓶内液体浑浊；②血球层上面出现颗粒状的生长物，并且有自下而上的溶血；③有明显的凝块；④液体表面有菌膜，培养液清晰或浑浊等，表明有细菌生长。直接进行涂片染色初步报告。同时分别接种血平板、巧克力（色）平板，普通培养和5%CO₂ 35℃培养。也可直接进行体外药敏试验。无细菌生长迹象的培养瓶孵育至第7d，接种血平板、巧克力（色）平板，分别进行普通培养和5%CO2环境35℃孵育24h。为了提高检出的速度，在培养的第2~3d时应移种一次。

 

有厌氧菌感染时，同时注入需氧瓶和厌氧瓶，厌氧培养基通常用硫乙醇酸盐培养基、牛心脑浸液肉汤等；培养液中有刃天青，无氧时无色，有氧时呈红色。需氧瓶和厌氧瓶同时浑浊，或需氧瓶无生长而厌氧瓶液体浑浊，提示厌氧菌生长。分别接种血平板和厌氧血平板，置需氧和厌氧环境中，如果都只生长1种细菌，则为兼性厌氧菌；如果仅在厌氧环境中生长，可以直接报告“有厌氧菌检出”。

 

若长期应用抗细胞壁类抗生素，应考虑细菌L型存在，将血液接种高渗培养基中，分别进行需氧、厌氧和5%CO₂环境培养。每周移种2~3次于高渗固体培养基上，观察有无细菌L型菌落生长。

 

2.呼吸道标本

 

正常上呼吸道有正常菌群。下呼吸道正常情况下无细菌或仅有少量细菌侵入

 

咽拭子直接涂片检查  怀疑白喉的标本，应立即进行涂片革兰染色和异染颗粒染色。如发现有呈Y、V、T等排列的棒状杆菌，有异染颗粒时可报告“找到有异染颗粒的革兰阳性杆菌”。也可用特异性的荧光染色法检查A群溶血性链球菌和百日咳鲍特菌。

 

培养检查 接种血平板，观察细菌的生长情况。有无特别的菌落生长，如为上呼吸道的正常菌群，比例大致正常，则报告“未检出致病菌”；如果某一种菌群明显占多数或接近纯培养，应考虑该菌与疾病有关，鉴定后报告。

 

呼吸道标本特殊菌的培养  百日咳鲍特菌接种在鲍-金（Border-Gengou）平板；白喉棒状杆菌接种吕氏血清斜面或鸡蛋培养基，同时接种亚碲酸钾血平板；脑膜炎奈瑟菌带菌者的鼻咽拭子35℃保温运送，尽快接种在35℃预温的卵黄双抗平板上，置3~5%CO₂环境中35℃孵育24h。流感嗜血杆菌用巧克力平板或选择性平板。化脓性A群链球菌的接种血平板，在接种原始区贴一张0.04U的杆菌肽纸片作为A群链球菌存在的指示。

 

痰液标本，采集晨痰为好。观察标本的性状，选取脓血性的部分，如发现有颗粒、菌块及干酪样物，可能是放线菌或真菌感染。有异常恶臭，与厌氧菌有关。

 

直接涂片染色检查发现，以柱状上皮细胞为主，有中性白细胞及细菌，则可根据形态和染色性直接报告，并且作为分离细菌时选择培养基的依据。如果以鳞状上皮细胞为主，很少发现白细胞，则为不合格标本。如有颗粒、菌块及干酪样物也应进行涂片检查，发现具有典型的真菌或放线菌样的菌落特点，可直接报告“找到真菌（放线菌）”。

 

痰液标本在分离接种前一般进行前处理，方法有均质化和洗净法。痰液标本至少同时接种血平板、巧克力平板和EMB（或Mac Conkey平板）。

 

3.尿液标本

 

正常人的尿液是无菌的，女性月经期间容易污染，不宜采集。

 

尿液的采集方法有：中段尿采集法、肾盂尿采集法、膀胱穿刺法，膀胱穿刺法一般用于厌氧菌培养的标本采集或不能正确留取中段尿而需确定诊断的儿童。

 

尿液标本检验  采用定量培养的方法进行尿液菌落计数区别污染和病原菌。一般认为尿液中的菌落数>10⁵/ml为病原菌，<10⁴/ml为污染菌，<10⁵/ml >10⁴/ml为可疑需重新复查，重新复查后仍为同样结果，则应视为病原菌。会受到尿量、尿液在膀胱中停留的时间长短及使用利尿剂等影响。计数的方法有：平板涂布法、倾注培养法和标准接种环法。

 

一般接种血平板和EMB（或Mac Conkey平板），或CLED平板。尿液细菌L型较为常见，可同时接种L型平板。

 

尿液标本的快速检验  用于尿液快速细菌检验的方法有硝酸盐还原法、氯化三苯四氮唑（TTC）还原法、尿中抗体包被细菌法和产色培养基法等。

 

4.脑脊液标本

 

正常人的脑脊液是无菌的。

 

脑脊液标本的采集  以无菌手续通过腰椎穿刺采集脑脊液3~5ml，应立即送检或床边接种。应在35℃保温运送。

 

直接涂片检查  由细菌引起的化脓性脑膜炎一般呈现混浊，在抗生素治疗后亦可不混浊。此外结核性脑膜炎、无菌性脑膜炎等也不混浊。

 

可直接涂片革兰染色检查，不混浊的可3000r/min离心10~15min后取沉淀涂片染色检查。如发现革兰阴性、凹面相对的双球菌，位于中性白细胞内外，则可报告“找到革兰阴性双球菌，位于细胞内（外），疑似脑膜炎奈瑟菌”；有革兰阳性矛头状的双球菌，菌体周围有明显的荚膜，可报告“找到革兰阳性双球菌，疑似肺炎链球菌”。用肺炎链球菌全价抗血清进行荚膜肿胀试验，阳性者可报告“荚膜肿胀试验检出肺炎链球菌”；发现其他形态的细菌，可根据形态和染色性进行报告。涂片阳性的标本最好进行标本的直接药敏试验。

 

应立即接种在35℃预保温的血平板和巧克力平板上,置5~10%CO₂环境35℃培养18~24h。脑脊液标本一般经3d培养仍未见细菌生长，可报告“经3天培养无细菌生长”。

 

脑脊液标本特殊病原菌的检验

 

结核分枝杆菌  将脑脊液4000r/min离心30min，取沉淀抗酸染色；或将脑脊液在室温下静置18~24h，待形成纤维网后，倾倒在洁净玻片上抗酸染色。或用金胺“O”进行荧光染色观察。取沉淀接种罗-琼培养基进行结核分枝杆菌的培养。

 

新型隐球菌  将脑脊液离心沉淀后，进行墨汁负染，可在黑色背景中观察到折光性很强的菌体和周围似晕轮样的透明荚膜，有时可见到生芽的新型隐球菌。