呼吸系统感染的检查

 

 

1、适应症

⑴呼吸系统感染的症状：发热、咳嗽、痰多（如泡沫血痰、铁锈色痰、脓痰）、咯血、呼吸困难等。

⑵呼吸系统感染性疾病：鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎、肺脓肿、肺结核、猩红热、百日咳、白喉等。

2、标本采集

呼吸道标本应该在抗菌药物应用之前采集，采集过程中尽量避免口腔正常菌群的污染。标本采集后立即送检，避免少量污染细菌过度生长。若不能及时送检的标本暂放4℃冰箱，若分离培养肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，不能放4℃冰箱。

⑴咽拭子采集法：用棉拭子采集病人咽后壁或悬雍垂的后侧，反复涂抹数次；采集白喉标本时要擦拭咽、鼻粘膜、伪膜部分和深层组织的分泌物，并立即送检。

⑵鼻咽拭子采集法：鼻咽拭子是一端弯曲的金属棉拭子（有商品），经鼻腔进入鼻咽部采集标本，置于运送培养基送检。

⑶鼻咽管采集法：用细鼻饲管从鼻腔进入到鼻咽部，用负压吸引器吸取鼻咽部分泌物并放入无菌容器内送检。用于病毒培养的标本，最好在床边接种，否则放冰壶内立即送检。

⑷痰液标本采集法

①咳痰：病人晨起用清水漱口数次，以便将口腔内正常菌群漱出。指导病人用力咳出呼吸道深部的痰液，置无菌容器中送检。痰量少者可采用加温45℃左右的10%氯化钠溶液雾化吸入，使痰液容易排出。

②吸痰管吸痰：对严重感染而又无力咳痰或昏迷病人可采用吸痰管吸痰。

③用防污染纤维支气管镜刷直接取得痰液或采集肺泡灌洗液，放置无菌容器中。

④气管穿刺法：怀疑厌氧菌引起的肺部感染，可通过气管穿刺取得痰液。

 

 

3、常见病原体的检查

⑴直接涂片检查

①痰液细胞检查：挑取脓性痰液加盖玻片，在低倍镜下计数白细胞和鳞状上皮细胞的数量，每个视野多形核白细胞≥25个，鳞状上皮细胞＜10个，表明是下呼吸道的感染标本，适合做细菌培养。军团菌和结核菌培养不受此影响。

②肺炎链球菌（Streptococcus pneumonia ）：痰液直接涂片、革兰染色镜检，见到革兰阳性双球菌，呈矛头状排列，有的带有荚膜，结合临床可初步诊断。

③结核分枝杆菌：高压灭菌后挑取痰液在洁净无划痕玻片上均匀涂片、厚度适宜，进行抗酸染色，油镜检查见到抗酸染色阳性及形态特点似结核菌时，报告“找到抗酸杆菌”。

④白喉棒状杆菌（Corynebacterium diphtheriae）：将分泌物涂片，采用Neisser或Albert法染色，镜下见到革兰阳性杆菌，排列不规则，呈V、Y及栅栏状排列，有明显异染颗粒，可报告见到革兰阳性棒状杆菌。

⑵分离培养与鉴定

①定量细菌培养：对痰标本或肺泡灌洗液进行定量细菌培养，计算每毫升中不同种类的细菌数（CFU/ml），并鉴定细菌。

②肺炎链球菌：肺炎链球菌在血平板上菌落为扁平、表面光滑、周围有草绿色溶血环，有的菌落中央塌陷，呈脐窝状。该菌胆汁溶菌试验阳性、发酵菊糖、Optochin敏感试验阳性，小白鼠毒力试验阳性等。

 

 

③流感嗜血杆菌（Heamophilus influenzae）：将标本接种在巧克力选择琼脂平板上，放置含5%~10%CO２环境培养。细菌与金黄色葡萄球菌一起培养时有“卫星现象”（satellite phenomenon）。菌体为多形性革兰阴性小杆菌。根据生长需要Ｘ、Ｖ因子、生化反应鉴定细菌。

④军团菌（Legionella）：标本接种在活性炭酵母浸膏培养基上（BCYE）培养，只能在BCYE培养基上生长的革兰阴性杆菌（不易着色），结合生化反应和血清学分型鉴定细菌。

⑤结核分枝杆菌：痰液或支气管肺泡灌洗液经处理杂菌后接种培养。（与尿结核菌培养方法相同）。

⑥肺炎支原体（Mycoplasma pneumonia）：肺炎支原体对营养要求比较高，培养基中需加入小牛血清和新鲜酵母液等。将采集的咽拭子标本、支气管分泌物、鼻咽洗液、痰等标本接种于液体和固体选择培养基中培养１～２周，结合菌落生长特性和生化反应鉴定。因肺炎支原体培养时间长而且阳性率很低，临床常采用血清学或分子生物学方法检测。

⑦肺炎衣原体和呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等不同病毒需选择不同的敏感细胞株进行培养。

 

 

4、临床意义

⑴病毒感染：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒和冠状病毒等为呼吸道感染的常见病毒，免疫功能低下者如婴幼儿、老年人、癌症患者、器官移植病人等易发生感染。引起严重急性呼吸综合征（SARS）的新型冠状病毒在2003年的流行中，中青年感染者居多。不同种类病毒引起的临床表现和造成的严重程度不同，如较重者患有急性和慢性支气管炎、毛细支气管炎和急性肺炎。甲型流感病毒易发生变异，新变异株除散发流感外，还引起爆发流行。近年，巨细胞病毒（CMV）引起的肺炎有增加趋势。病毒性肺炎严重者发生死亡。

⑵细菌感染：下呼吸道细菌感染是导致病人死亡的一个主要原因。临床常见感染有急性和慢性气管炎、支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸腔脓肿、肺结核病等。常见感染细菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、卡他布兰汉菌、铜绿假单胞菌、产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、沙雷菌、不动杆菌、流感嗜血杆菌等。肺脓肿常常伴有厌氧菌感染，偶见奴卡菌或放线菌感染。嗜肺军团菌肺炎及其小型爆发，国内有不少报道。近年，结核病有回升趋势，而且结核分枝杆菌多重耐药菌株也不断增加，全球每天约有8000人死于结核病，世界卫生组织已将结核病作为重点控制的传染病之一。此外，非结核分枝杆菌感染有增多趋势。白喉棒状杆菌引起传染病白喉（diphtheria），细菌在咽部粘膜上繁殖，形成白色伪膜，继而发生在喉部或气管内，容易造成窒息死亡。目前，该病几乎绝迹。本文来自检验地带网

由于病人自然咳出的痰容易被口腔正常菌群污染，痰培养生长的细菌，有时难以评价是否有临床意义，通过对痰质量的评定和定量细菌培养，尚有一定的参考价值。当痰细菌计数≥106CFU/ml或经纤维支气管镜、人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物细菌计数≥105CFU/ml、支气管肺泡灌洗液细菌计数≥104CFU/ml和防污染支气管肺泡灌洗液（PBAL）细菌计数≥103CFU/ml时，具有临床诊断意义。

⑶真菌感染：免疫功能低下者如白血病病人和其他长期应用抗菌素治疗的重症病人，容易引起真菌性肺炎。病原真菌常以白念珠菌为主，其他可见曲霉菌、毛霉菌、组织胞浆菌等。AIDS患者易发生卡氏肺孢子菌（pneumocystis carinii）感染。

⑷支原体感染：肺炎支原体是人类原发性非典型肺炎（primary atypical pneumoniae, PAP）的主要病原体之一，肺炎支原体主要经飞沫传播，可导致疾病的流行，儿童及青少年多见发病。

⑸衣原体感染：肺炎衣原体(Chlamydia pneumonia)在人之间通过飞沫传播，引起支气管炎、肺炎等，儿童和青少年容易感染，感染率为10%左右。我国成人肺炎衣原体抗体阳性率高达50%左右。鹦鹉热衣原体肺炎是由于人接触鸟类而感染。新生儿沙眼衣原体肺炎多因其在分娩过程中感染所致。