耐药球菌感染现状和合理治疗的重要性

引起临床细菌性感染的致病菌包括需氧菌与厌氧菌均分阳性菌与阴性菌二大类，每类又各分为球菌与杆菌。需氧阳性球菌与阴性杆菌是临床最常见的二类致病菌。由于细菌能产生耐药性，使一些本来很容易用常用抗菌药物治愈的细菌性感染发展成为难治的耐药菌感染，不能不引起医务人员和社会各界的重视。

 

　　细菌为什么能对抗菌药物产生耐药性?自然界的微生物为了维持自身代谢保护生存条件免受其它微生物侵袭，在其生长过程中会产生一些次级代谢产物，这些化学物质具有调节本身代谢和杀灭其它微生物的作用，是微生物产生的一种抗生物质。自从微生物产生的这种抗生物质被人类发现并被研制成抗菌药物以来，人类开始介入了微生物之间的抗生斗争。细菌也就把人类制成的抗菌药物视作抗斗的对象，只要接触过某种抗菌药物就千方百计制造出能灭活抗菌药物的物质如各种灭活酶，或改变本身的代谢规律使抗菌药物无法将其杀灭。这样就形成了细菌对抗菌药的耐药性，使本来有效的抗菌药物在遇到耐药菌引起的感染时疗效下降甚至完全无效。

 

　　早期细菌耐药的表现主要为某种细菌对某类药物耐药，如30年代末磺胺药上市，40年代临床广泛使用磺胺药后，1950年日本报道80%～90%的志贺氏痢疾杆菌对磺胺药耐药了。1940年青霉素问世后，1951年就发现金黄色葡萄球菌能产生β-内酰胺酶灭活青霉素而对青霉素产生了耐药性，此后60年代、70年代，细菌耐药性主要表现为金黄色葡萄球菌和一般肠道阴性杆菌由于能产生β-内酰胺酶使青霉素类和一代头孢菌素抗菌作用下降，同时也发现细菌能产生不同的酶，可灭作用于细菌体内蛋白合成的抗生素形成对这些抗生素不同程度耐药性。但当时这些耐药菌大多可被其后开发的一些抗生素与抗菌药所控制。80年代以后细菌耐药性逐步升级，自80年代后期至90年代，人们对阴性杆菌产生的超广谱酶(ESBLs)和染色体介导的Ⅰ类酶引起了注意，并对由于广泛使用三代头孢菌素引起的对包括三代头孢菌素在内的多种抗生素耐药的多重耐药阴性杆菌的增加所有警惕。另外一个严重的问题是阳性球菌中出现了非常难治的多重耐药菌感染，这种高度耐药的多重耐药阳性球菌除个别抗生素外几乎对所有抗菌药物都耐药，对临床形成了很大的威胁，已引起全球的震惊和高度的重视。有重要临床意义的多重耐药阳性球菌包括甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)，甲氧西林耐药表皮葡萄球菌(MRSE)和甲氧西林耐药溶血性葡萄球菌，后二种葡萄球菌因凝固酶阴性，又称为凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)；青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)，万古霉素耐药肠球菌(VRE)。近年来由于出现了万古霉素中介金葡菌，人们十分关注对耐万古霉素MRSA的监测。近年来还开始注意红霉素耐药β-溶血性链球菌化脓性链球菌的发展，特别是耐大环内酯类-林可霉素类-链阳霉素B，的化脓性链球菌(MLSB耐药)β-溶血性链球菌的耐药性发展。

 

　　耐药阳性球菌的耐药机制

 

　　葡萄球菌由于产生β-内酰胺酶，可对β-内酰胺类抗生素产生不同程度的耐药性。但多重耐药甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)有着不同于一般产酶耐药金葡菌的独特的耐药机制。这种高度耐药的MRSA比敏感金葡菌的青霉素结合蛋白(PBPs)组成，多一个PBP-2a，其功能相当于敏感金葡菌全部主要PBPs的功能，并且与抗生素结合的亲和力极低，因而细菌对万古霉素以外几乎所有常用抗生素都耐药。青霉素结合蛋白是细菌细胞壁合成过程中维持其生理功能不可缺少的酶蛋白系。β-内酰胺类抗生素通过与细菌主要PBPs结合，使细菌胞壁合成过程中的交叉连接不能形成，由此影响粘肽的合成，致使细菌不能合成细胞壁而溶菌死亡。敏感的金黄色葡萄球菌有5个PBPs〔PBP-1(87KDa)，PBP-2(80KDa)，PBP-3(75KDa)，PBP-3“(70KDa)与PBP-4(41KDa)〕，不具有78KDa的PBP-2a。表达PBP-2a的结构基因是mecA。MecA编码表达PBP-2a需有以下二个条件：①有β-内酰胺类抗生素存在；②在调控基因mecI与mecRI的作用下，mecI编码产生mecI蛋白，是一个抑制子(repressor)；mecRI基因编码产生MecRI蛋白，为辅助诱导因子(coinducer)。当诱导剂β-内酰胺类抗生素存在时，MecRI蛋白能与诱导剂结合而被激活，活化了的MecRI蛋白能移去抑制子MecI对mecA基因的抑制作用，结果mecA在去抑制的条件下转录表达产生了PBP-2a蛋白。近代研究表明除mecA为主要结构基因外，femA，blaA分别在调控基因femI，femRI和blaI，blaRI作用下也有编码产生PBP-2a的可能性。

 

　　肺炎链球菌原本对青霉素、氨苄青霉素都高度敏感。自80年代初开始报道肺炎链球菌对青霉素有耐药株，以后各地陆续分离到耐青霉素肺炎链球菌，有的国家和地区肺炎链球菌对青霉素的耐药率已高达40%以上。

 

　　肺炎链球菌对青霉素与其它β-内酰胺类抗生素的耐药机制主要是青霉素结合蛋白PBPs的改变。肺炎链球菌有6个PBPs。分子量由43～100Kda：PBP-1a与PBP-1b分子量均为100kDa，PBP-2a(89.4KDa)，PBP-2x(82KDa)，PBP-2b(78KDa)，PBP-3(43KDa)。敏感肺炎链球菌的PBP-1a/1b，PBP-2a/2x/2b都很容易被β-内酰胺类抗生素结合而杀菌。肺炎链球菌耐药株则PBP-1a，2x，2a与2b这4个分子量较大的PBPs与青霉素的亲和力明显降低。编码表达这儿个PBP蛋白的基因为pbp1a，pbp2x与pbp2b，这些耐药基因可在同种肺炎链球菌之间转移，横向转移，如由肺炎链球菌把耐药基因转移至草绿色链球菌，则pbp2b基因起着重要的作用。pbp1apbp2x这两个基因都在体外一步法证明可把肺炎链球菌对超广谱头孢菌素的耐药性转移到敏感菌株中去。肺炎链球菌对β-内酰胺类以外的抗菌药物的耐药另有其它耐药机制如肺炎链球菌对大环内酯类耐药是由一种专门编码表达14-与15-员大环内酯类流出泵蛋白基因mef(A)介导的。另外也可通过erm(B)基因表达甲基化酶，使23S rRNA甲基化，导致肺炎链球菌对大环内酯类(M)、林可霉素(L)与链阳霉素B(SB)(MLSB)耐药。

 

　　肠球菌对不同抗生素的耐药机制也是不同的。肠球菌对青霉素的耐药机制是由于PBPs与青霉素的亲和力下降，使青霉素不能与靶位PBP结合。粪肠球菌与屎肠球菌的PBPs均有5个。粪肠球菌对大多数β-内酰胺类耐药是由于PBP-1(105KDa)与PBP-3(79KDa)亲和力下降，并且在耐药菌中PBP-3(个别文献中为PBP-5)不但亲和力下降并且有过量生产，这可能与临床分离的对β-内酰胺类呈现高耐药株的耐药机制有关。屎肠球菌主要是PBP-1与PBP-2的亲和力下降。肠球菌对氨基糖苷类的耐药机制是由于氨基糖苷钝化酶对氨基糖苷类抗生素修饰灭活。肠球菌中的氨基糖苷钝化酶主要为双功能酶AAC(6“)-APH(2")，表达这种双功能钝化酶的基因为aac(6“)-1e-aph(2")-1a，另一种基因为aph(2")-1d也与高度耐药性有关。近年来特别关注的是万古霉素耐药肠球菌的发现和发展。肠球菌对万古霉素的耐药基因及其表型1993年Arthur等分为van-A，B，C，及其它4种基因，Van-A，B，C三种表型(表1从略)。

 

　　1999年Witte W对肠球菌耐糖肽类抗生素的基因分类增加为van A，van B，van C-1，van C-

2，van C-3，van D。另有个别文献报道在1株屎肠球菌中证实存在van E。发现存在van A基因的肠球菌除上表中所列的粪肠球菌，屎肠球菌，鸟肠球菌外，还有棉子糖肠梗球菌，坚韧肠球菌，孟氏肠球菌，鸡肠球菌，酪黄肠球菌共8种，对判定Van B表型的万古霉素MIC也作了修改，将原来的4～1000改为16～32(-1028)mg/L；判定Van D表型的糖肽类MIC值为万古霉素64mg/L，替米拉宁4mg/L。Van D表型在3株屎肠球菌中得到证实。

 

　　耐药阳性球菌感染现状与合理治疗的重要性

 

　　甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的多重耐药已是临床上一个严重的问题，而且MRSA感染率也已比过去有明显增高，如美国1975年MRSA发生率为2.4%，到1996年上升为35%。特别是院内感染，金葡菌引起的院内感染MRSA占着很高的比例，日本1999年报道院内金葡菌感染MRSA占60%～80%。各地报道的MRSA发生率差异都较大，1999年JAC报道欧洲不同国家间MRSA发生率最低的不到1%，最高的可达80%；我国各地报道MRSA发生率也波动在20%～80%之间，2001年中华医学杂志发表了中国细菌耐药监测研究结果，1998～1999年监测9个地区13家医院参加监测研究的病房中住院感染患者MRSA与MRSE发生率分别为27.55%与15.67%，社区感染与院内感染MRSA的发生率分别为21.84%与81.82%，社区感染与院内感染MRSE的发生率分别为15.57%与41.67%，可见院内感染病人中MRSA与MRSE发生率均明显高于社区感染发生率。这可部分解释各地报道的MRSA发生率波动的原因。影响MRSA感染诊断的因素很多，纸片药敏试验检出MRSA往往比平皿二倍稀释法假阳性高，用PCR技术检测mecA基因法可确诊是否为MRSA感染，PCR法与平皿二倍稀释法符合率较高，有条件的临床检验实验室应建立PCR快速诊断MRSA技术。如无PCR法最好用平皿二倍稀释法复核。因为正确的诊断是合理治疗MRSA感染重要的保证。凡能确诊为MRSA感染的患者应及时使用万古霉素，或用其它糖肽类抗生素如去甲万古霉素，或替考拉宁治疗。由于院内感染金葡菌中MRSA占着很高比例，因此多重耐药金葡菌重症院内感染一时不能确诊为MRSA，也应考虑选用万古霉素类抗生素，以便及时有效控制感染。以上二种情况避免使用β-内酰胺类抗生素，因其具有诱导mecA基因编码表达产生PBP2a之作用，可能由此形成高耐药的MRSA。MRSA感染如不及时有效控制，这种耐药菌在院内播散开来有可能导致局部病房或病区的暴发流行。但如感染菌株仅为低度对甲氧西林耐药的产酶金葡菌或表葡菌而非对各类抗生素均耐药的多重耐药菌，这种病例更需要进行PCR检测，如果证实mecA阴性，则属一般产酶耐药金葡菌而非MRSA，可选用β-内酰胺酶抑制剂与低诱导作用的β-内酰胺类抗生素联合制剂并可与有一定抗MRSA作用的氨基糖苷类抗生素联合使用，例如依替米星与氟氧头孢菌素联合，阿贝卡星与酶抑制剂联合制剂合用，也可用氨基糖苷类联合有抗阳性球菌作用的新喹诺酮类，或联合链阳霉素，呋西地酸等对金葡菌与低度耐药MRSA有效的抗生素。也可以按照药敏试验结果选用对感染菌株敏感的抗菌药物。这类mecA基因阴性、低耐药度的MRSA感染大多为社区感染，对于这类感染不主张立即使用万古霉素或其它糖肽类抗生素，只在以上治疗方案疗效不明显时才考虑使用，以免因广泛使用万古霉素导致对万古霉素耐药的MRSA发生与发展。

 

　　肠球菌分类有14～15种之多，但从人类分离到的主要是粪肠球菌与屎肠球菌两种，前者约占90%，后者占5%～10%。肠球菌对许多抗生素与抗菌药固有耐药，对青霉素类有中度或低度敏感，对糖肽类抗生素如万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁敏感。但自1988年英国首先报道发现万古霉素耐药肠球菌感染以后12年来世界各地都在报道分离到万古霉素耐药肠球菌(VRE)。美国CDC 1993年报道美国院内感染病人中万古霉素耐药肠球菌已增至13.6%。万古霉素耐药屎肠球菌(VREF)耐药程度比粪肠球菌高，1999年JAC报道美国VREF从1989年的0.3%增至1993年的9%，有个别单位增至47%。1989年VRE引起院内感染不到1%，1993年VRE占院内感染病原菌的4%，占尿路感染病原菌的14%，血培养分离到的VRE占4%。这些流行病学资料提示，VRE特别是VREF引起的感染已是临床上十分严重的问题。万古霉素耐药的多重耐药肠球菌引起全身感染包括败血症、心内膜炎治疗非常困难。目前各地肠球菌耐药监测研究中还存在着监测方法标准化和提高准确度的问题。用纸片药敏试验方法不容易准确测出万古霉素或替考拉宁中介株，用平皿二倍稀释法测定MIC的方法能检出纸片法测不到的中介株。虽然美国与欧洲不少国家都分离到VRE与VREF，并有明显增长趋势，值得庆幸的是1988～1989中国细菌耐药检测结果尚未发现万古霉素耐药株，只发现3.23%粪肠球菌中介株与3.77%屎肠球菌中介株。临床上遇到重症肠球菌院内感染可首选万古霉素或替考拉宁治疗，如有万古霉素中介肠球菌感染或发现有VRE感染可用替考拉宁治疗，目前尚未发现替考拉宁有中介或耐药株。如临床肠球菌感染病情属中、轻度、对青霉素、氨苄青霉素仍有一定敏感度可先用大剂量青霉素或氨苄青霉素联合氨基糖苷类治疗，必要时才改用或联用糖肽类抗生素。

 

　　肺炎链球菌对青霉素耐药最早发现于60年代中期，但引起人们注意是在1977年在南非首次发生青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)引起的肺炎暴发流行。以后世界各地都不断分离到PRSP，并使其成为耐药阳性球菌感染中引人注目的焦点之一。耐青霉素G肺炎链球菌(PRSP)分离率近年来已在世界范围明显上升，特别是某些欧洲国家，美国一些地区，东南亚某些国家地区PRSP已高达40%～50%。PRSP分离率上升与β-内酰胺类抗生素如头孢菌素与非β-内酰胺类抗生素如大环内酯类等抗生素大量使用及某些治疗方案不合理有很大关系，例如头孢曲松对PRSP有很强抗菌作用，但如单剂治疗，使治疗后的血浓度虽高于抗敏感肺炎链球菌但低于抗耐药肺炎链球菌的浓度，这样治疗呼吸道感染结果头孢曲松治疗组的PRSP分离率明显高于对照组阿莫西林/克拉维酸10天治疗后的PRSP分离率。

 

　　非β-内酰胺类抗生素大环内酯类在临床上治疗呼吸道感染用得非常广泛，对诱导肺炎链球菌的耐药性也起着很大作用。如台湾省用大环内酯类作为治疗呼吸道感染的一线药物导致所分离的PRSP对大环内酯类的耐药率高达98%。由此可见治疗PRSP或PISP引起的肺炎与其它上、下呼吸道感染，制定合理治疗方案十分重要。我国目前PRSP的发生率仅2.5%～5%，青霉素G中介株发生率为13.1%～20%，一般PISP感染仍可用青霉素治疗，剂量应比常用量适当增加。治疗PRSP/PISP引起的呼吸道感染可选用阿莫西林/克拉维酸，但阿莫西林的剂量应适当提高，可选用阿莫西林/克拉维酸以500mg/125mg(675mg)的配比方案治疗，必要时可根据敏感试验结果选用头孢曲松或头孢噻肟，也可联合对阳性菌作用较强氟喹诺酮类。新型抗生素Telithromycin(HMR 3647)、链阳霉素(Streptogramin)等都有较强抗阳性球菌作用，也可选用。