铜绿假单胞菌临床分离株的耐药性分析

【摘要】  目的：分析242株铜绿假单胞菌(PA)的临床来源分布及耐药现状，为临床预防医院感染及合理应用抗生素提供依据。方法：标本获得纯培养后，用法国bio.Merieux公司的VitekAMS微生物全自动分析仪进行鉴定和药敏，药敏试验采用VitekAMS的Mic法与纸片琼脂扩散(KB)法相结合的方法，以求结果更为精确。结果：PA所致的呼吸道感染是院内感染的重要途径，其对抗菌药物表现为多重耐药性；敏感率最高的抗生素是亚胺培南(90.1%)，其次为哌拉西林/他唑巴坦(85.9%)，左氧氟沙星与环丙沙星(83.1%与81.4%)，妥布霉素(83.1%)，头孢三代的头孢他啶和四代的头孢吡肟也有颇高的敏感率(75.6%和74.4%)；而耐药率最高的是头孢唑啉和头孢替坦(均为98.8%)，次为氨苄西林(91.7%)、复方新诺明(90.1%)及头孢曲松(64.9%)。结论：必须健全医院消毒隔离制度，预防PA的医院感染，且根据药敏试验结果合理选用抗生素，以遏止其耐药率的攀升。

 

【关键词】  铜绿假单胞菌 耐药性 医院感染

 

　　Analysis of the Antibiotic Resistance of Isolated Clinical Pseudomonas Aeruginosa Strains

 

　　MA Junbao， HUANG Qiyun

 

　　The First People’s Hospital of Foshan, Foshan, Guangdong 528000,China

 

    Abstract: Objective Analyse the source,the distribution and the resistance of 242 strains of Pseudomonas aeruginosa to use antibiotics rationally and prevent nosocomial infections.Methods Used vitekAMS in identification and made the antimicrobial susceptibility test which cultured strains were from obtained samples.Results Respiratory infection which is caused by PA is the most improtant way of nosocomial infections.The multiresistance of PA is very serious.They are resistant to Piperacilin,Ceftazdime,Cefepime,Aztreonam,Tobramycin,Gentamicin,Levofloxacin and Ciprofloxacir. Conclusion We should perfect the disincentive system of the hospital to prevent nosocomial infections.And doctors should choose antibiotics rationally in dealing with the PA infected patients according to the antimicrobial susceptibility test.

 

    Key word:Pseudomonas aeruginosa;resistance;nosocomial infections

 

    铜绿假单胞菌(PA)是一种条件致病菌，已成为医院感染中最重要的致病菌之一，尤其引起注意的是，其感染具有难治性、持续性等特点。PA对抗生素的固有耐药性和多重耐药性的发展在临床上越来越引起广泛的注意。为了合理选用抗生素，有效控制感染，我们对我院242株PA的来源、分布及对14种抗生素的耐药现状进行分析，现报告如下。

 

　　1  材料与方法

 

　　1.1  菌株来源

 

　　分离出的242株PA全部来自于2004年5月至2005年2月我院住院及门诊患者的痰液、脓液、分泌物等临床标本。

 

　　1.2  仪器与试剂

 

　　采用法国bio.Merienux公司生产的VitekAMS微生物全自动分析仪，G菌鉴定及药敏卡(GNI及GNS卡)；质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853和大肠埃希菌ATCC25922；药敏纸片及MH药敏琼脂均采用英国OXOID公司的产品。

 

　　1.3  方法

 

　　对送检的各种临床标本严格按照《全国临床检验操作规程》进行接种培养及纯分离后，选取新鲜典型菌落，先进行涂片G染色镜检、氧化酶试验、葡萄糖F/O试验等常规试验，然后按VitekAMS微生物全自动分析仪操作程序进行鉴定及药敏试验，KB法药敏试验与其同步进行，标准质控菌株与此同步监控。结果判断严格按照CLSI/NCCLS所规定的标准执行。

 

　　2  结果

 

　　2.1  242株PA在临床标本中的分布

 

　　见表1。表1  242株PA在临床标本中的分布（略）

 

　　2.2  242株PA在临床各科室的分布

 

　　见表2。表2  242株PA在临床各科室中的分布（略）

   

　　2.3  242株PA对14种抗生素的药敏状况

 

　　见表3。表3  242株PA对8类14种抗生素的药敏状况例(略)

 

　　3  讨论

 

    PA是非发酵菌中最具临床意义的细菌，也是临床标本中最多见的假单胞菌［1］，有报道在非发酵阴性菌感染中由PA引起的感染约为70%［2］。PA广泛分布于自然界，在水、空气、土壤及医院环境中均有存在，亦存在于人的皮肤和肠道，成为人体的正常菌丛。由于此菌在医院环境中广泛存在，故很容易污染造成医院感染，且在各种原因所致的人体抵抗力下降(如手术、化疗、放疗、抗生素治疗、各种导管使用及慢性消耗性疾病等)时引发感染。PA所引起的感染主要有下呼吸道或肺部感染、伤口感染、尿路感染、败血症等［3］。

    资料显示，PA在呼吸道的感染占首位(61.2%)，这与大多数文献的报导相符合，究其原因，可能与PA容易定植于呼吸道，且由于气管插管、流感病毒感染及其他各种炎症等因素损害了呼吸道黏膜，在鞭毛或蛋白酶作用下，细菌易于移生、粘附有关［4］。伤口创面也较易受其侵害(检出率12.4%，居第二位)，与其存在广泛及医院环境的隔离消毒程度关系颇大。而在血液及深部体液中检出的概率虽不及前两者，但此菌一旦感染上述相应器官，对人体的危害是非常大的，甚至可危及生命。

 

    PA的感染率在临床科室分布中以ICU和呼吸内科病房最高［5］，本监测结果恰以证实，分别为28.1%和21.9%，这可能与以下三个因素密切相关：ICU以危重患者居多，呼吸内科以慢性、老年患者居多；住院时间相对较长；医疗器械的接触机率相对较高，如气管插管(机械通气)、吸痰、导尿、引流、深静脉穿刺、手术等。以上三个医源性因素的存在导致PA较容易乘虚而入造成感染，与此同时，也与患者免疫功能下降及大剂量使用抗生素等因素有直接关系。

 

    实验证明，PA对多种抗生素出现高耐药，尤其是表现出对青霉素类、头孢菌素类、头霉菌素类、单环β内酰胺类以及磺胺类等的多重耐药性，更是不容忽视。经众多学者的多年研究，发现其耐药机制极为复杂：PA的外膜通透性很低(其固有性耐药的重要原因)；能产生某些抗生素失活酶(为天然耐药菌)；膜蛋白的缺失和靶位的改变；外膜存在着独特的药物主动外排系统(固有性耐药和获得性多重耐药的重要原因)［6］；细菌生物被膜形成等。而PA对不同抗生素耐药机制也有所不同，往往是几种耐药机制共同作用使其对许多抗生素产生耐药［7］。

   

　　PA对β内酰胺类抗生素耐药的机制，主要是产生β内酰胺酶或靶位的改变而使青霉素结合蛋白亲和力下降。药敏结果显示，PA对β内酰胺类抗生素耐药率最高，其中氨苄西林、头孢唑啉、头孢替坦耐药率均达95%以上，而复合青霉素类抗生素哌拉西林/他唑巴坦(特治星)因哌拉西林与抑酶剂的联合作用，且由于近年在临床应用相对较少，固对PA保持了较强的抗菌活性，敏感率达85.5%。加上其价格相对较低，与头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)一起，近年来成了临床抗感染的宠儿。第三代头孢菌素，由于对其内环结构进行了改造，可对多数β内酰胺酶稳定，所以头孢他啶的敏感率也达75.6%；但头孢曲松敏感率已至12.8%，已不适用于临床治疗，这可能与本院使用此抗生素过多过频致使其耐药株过早出现相关。头孢吡肟是一种广谱的抗G-及G+菌的第四代头孢菌素，因其结构比三代头孢菌素更为独特，对β内酰胺酶更加稳定，但其敏感率与三代头孢的头孢他啶差不多(74.4%)，有临床从业者认为，根据临床经验，对PA而言，两者的抗感染效果在短期内不相上下，但假以时日，还是四代头孢为优，对此，还有待进一步考究。但值得注意的是，不管是前者还是后者，切勿滥用，否则由于此类药物的选择压力造成耐药菌株的过早过多出现，从而导致临床治疗的困难加重。单环β内酰胺类抗生素氨曲南因无耳、肾毒性，故常替代氨基糖苷类对导致医院感染的G-性菌进行治疗，但有专家认为，如果单一用于抗PA治疗效果可能不太理想，作为候选药物可能更为适宜。碳青霉烯类抗生素亚胺培南具有极强的抑菌活性，敏感率为最高87.2%，但由于他易致二重感染，耐药菌(由于PA膜蛋白D2缺失所致)和霉菌进驻率高达3.2%和8.0%［8］，同时又是诱导酶产生的良好诱导剂以及价格昂贵，所以亚胺培南只能作为治疗PA急危重症感染的有效抗生素［9］。氨基糖苷类与氟喹诺酮类一样，有着不错的敏感率，也可作为抗此类细菌感染的常用药物，但临床在抗感染治疗过程中，常把氨基糖苷类作为联合用药者，而氟喹诺酮类既可单一又可联合，用途此前者为广，疗效也比前者为佳。磺胺类抗生素复方新诺明对PA的活性很差，耐药率高达90.1%，其主要原因可能是靶位的改变令PA与磺胺类药的亲和力降低所致，而CLSI/NCCLS也并不主张此药用于抗PA的治疗，认为它更适合于治疗嗜麦芽窄食单胞菌的感染。

 

    近来有一个令人可怕的现象正困扰着临床工作者和严重威胁着患者的生命与健康，那就是泛耐药PA和鲍曼不动杆菌(Ab)的出现，且有增加的趋势。这就提醒我们，PA的耐药性将更强，耐药机制将更为复杂，人类对其将更难于对付，临床抗感染将面临更大考验。

 

    通过对PA临床耐药率的调查、监测与分析，使我们对PA的耐药特点有了进一步的认识，这将有助于其进行临床监控，揭示其规律性的东西，且在抗感染治疗中根据药敏报告所提示的结果选择有效足量的抗生素，并在治疗过程中监测抗生素敏感性的变化，为临床合理用药提供及时而准确的信息，这对于减少耐药菌株的产生，阻遏耐药率的攀升，降低院内感染的发生率，均有着重要意义。

作者：马均宝 黄绮云    作者单位：佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000

【参考文献】

  　　［1］刘锡光.现代诊断微生物学［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2002：439440.

　　［2］俞树荣.微生物学和微生物学检验［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1997：281282.

　　［3］Bodey.G,V.Bolivar,V.Fainstein,et al.1993.Infections caused by Pseudomonas aeruginosa［J］.Rew.Infect.Dis.5:279313.

　　［4］Cowell.B.A,D.Y.Chen,D.W.Frank,et al.2000.ExoT of cytotoxic Pseudomonas aeruginosa prevents uptake by cor neal epithelial cells［J］. Infect.Immun，68:403406.

　　［5］徐秀华.临床医院感染学［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1998：312314

　　［6］王玉峰.绿脓杆菌的主动外排系统与耐药性［J］.国外医学(药学分册)，1999，26(5)：282287.

　　［7］褚海青，李蕙萍，何国均.铜绿假单胞菌的耐药机制［J］.中国抗感染化疗杂志，2003，3(1)：5456.

　　［8］王贤才.临床药物大典［M］.第1版.青岛:青岛出版社，1994：11331136.

　　［9］郑依宁，徐肇琪，翁心华，等.绿脓杆菌分型与医院内感染的回顾性调查［J］.中华内科杂志，1990，29(4)：217220.