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【摘要】 目的 比较不同配比头孢呋辛/三唑巴坦(cefuroxime/tazobactam，1∶1、2∶1、4∶1)对临床分离致病菌的体外抗菌活性，为新药研发提供实验依据。方法 以平皿二倍稀释法测定MIC值，nitrocefin纸片法测定产酶株，双纸片法筛选ESBLs菌株。结果 对本次研究收集的2004年1月～2006年1月共482株致病菌进行MIC测定，其中84.85%的菌株产β内酰胺酶，36.31%产生ESBLs。不同配比的头孢呋辛/三唑巴坦联合制剂对革兰阴性菌的抗菌作用较强，尤其对大肠埃希菌与克雷伯菌属，头孢呋辛/三唑巴坦(1∶1)的MIC90值分别从>256和>256μg/ml下降至32和64μg/ml，部分细菌，尤其是产ESBLs菌株的耐药率明显下降。头孢呋辛/三唑巴坦3个配比中以1∶1配比的抗菌作用最强。头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦对革兰阴性菌具有较好的抗菌活性。结论 头孢呋辛/三唑巴坦(1∶1)为一强效广谱杀菌药物，对产ESBLs菌具有较好的抗菌活性。本次研究中孢呋辛/三唑巴坦1∶1配比的MIC50与MIC90值都低于2∶1和4∶1两个配比，对产超广谱β内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的抗菌活性最强。
【关键词】 头孢呋辛； 三唑巴坦； 革兰阴性杆菌； 体外抗菌活性
ABSTRACT Objective To study the in vitro activity of cefuroxime combined with tazobactam at various ratios (1∶1, 2∶1, 4∶1) against clinical isolates, in order to provide evidence for the new drug development. Methods MIC were determined by the two fold agar dilution, βlactamase by nitrocefin strip, and ESBLs by double strips. Results MIC of cefuroxime/tazobactam against 482 clinical isolates (84.85% βlactamase positive and 36.31% ESBLs positive) were assayed , which were isolated between January 2004 to January 2006. The in vitro activity of cefuroxime against Gram negative bacilli was significantly enhanced by various ratios combination with tazobactam, especially to Escherichia coli, Klebsiella spp.. The MIC90 of cefuroxime/tazobactam (1∶1) against E.coli, Klebsiella spp. were decreased form >256μg/ml to 32μg/ml, >256μg/ml to 64μg/ml. Especially to ESBLs positive strains, the resistance rates were obviously decreased. The best antibacterial activity of cefuroxime/tazobactam was achieved in the ratio of (1∶1). The in vitro activity against Gram negative bacilli was significantly enhanced by cefoperazone/shubatan and piperacillin/tazobactam. Conclusion The combination of cefuroxime/tazobactam (1∶1) was a potent bactericidal agent, especially against to ESBLsproducing strains.
KEY WORDS Cefuroxime; Tazobactam; Gram negative bacilli; Antibacterial activities
头孢呋辛(cefuroxime)为第二代头孢菌素，临床应用较广泛，抗菌谱广，对革兰阴性杆菌有较好的抗菌活性。随着抗菌药物广泛应用于临床，特别是不合理使用及细菌超广谱酶的出现，细菌耐药率迅速增加。三唑巴坦(tazobactam)是一种竞争性不可逆的广谱β内酰胺酶抑制剂，通过抑制酶的活性达到克服细菌耐药、恢复细菌对β内酰胺类抗生素的敏感性的目的。本研究旨在探讨头孢呋辛与不同配比的三唑巴坦联合，观察体外抗菌活性的变化，从而为进一步研究提供实验依据。
1 材料与方法
1.1 菌株来源
本研究收集四川大学华西医院实验医学科临床微生物实验室2004年1月～2006年1月非重复菌株382株；质控菌株大肠埃希菌ATCC25922、大肠埃希菌ATCC35218和肺炎克雷伯菌ATCC700603由四川大学华西医院感染性疾病中心感染性疾病研究室提供。
1.2 药品及试剂
(1)药品 头孢呋辛，批号A20050906，效价91.36%，深圳制药厂研制；三唑巴坦，批号040901，效价87.72%，苏州东瑞制药有限公司生产；哌拉西林/三唑巴坦(piperacillin/tazobactam)，批号60308304，效价90.7%，珠海联邦制药有限公司生产；头孢哌酮(cefoperazone)，批号312501006，效价90.63%，珠海联邦制药有限公司生产；舒巴坦(sulbatam)，批号3133505003，效价91.13%，珠海联邦制药有限公司生产。
(2)试剂 MH肉汤、MH培养基由杭州天和微生物试剂公司生产。
1.3 方法与判断标准
(1)最低抑菌浓度(MIC)测定 采用平皿二倍稀释法［1］，抗菌药物测定范围从256～0.015μg/ml；实验菌株悬液用API比浊仪比浊，Denley多点接种仪接种，
(2)质控 每株菌株均在试验前经平板分纯，以新鲜菌体进行实验。每次实验均采用标准菌株作质控，用不含抗生素的平板做试验菌株生长对照。
(3)β内酰胺酶测定 采用nitrocefin纸片(cefinase，API公司产品)鉴定β内酰胺酶，纸片显红色为β内酰胺酶产酶株。
(4)超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株的鉴定 按CLSI 2006年ESBLs判定标准，按KB法制备药敏平板，涂上待测细菌，贴上头孢他啶、头孢噻肟与头孢他啶/克拉维酸、头孢噻肟/克拉维酸纸片，置
2 结果
2.1 革兰阴性菌最低抑菌浓度测定
头孢呋辛/三唑巴坦1∶1联合制剂抗菌活性最强，其对大肠埃希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、弗氏柠檬酸杆菌的MIC50值比单用头孢呋辛下降1～5个稀释度，MIC90值比单药头孢呋辛下降1～3个稀释度，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的MIC50值从256和128μg/ml分别降至8与4μg/ml，MIC90值从>256和>256μg/ml分别降至32与64μg/ml；柠檬酸杆菌和阴沟肠杆菌的MIC50值从128和256μg/ml分别降至8与16μg/ml，MIC90值从>256和>256μg/ml分别降至128与256μg/ml；不动杆菌的MIC50值从256μg/ml降至32μg/ml，MIC90值从>256μg/ml降至128μg/ml；复合制剂对沙雷菌属、沙门菌属等的抗菌活性与单药差异不明显，低于头孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/三唑巴坦；头孢呋辛和头孢呋辛加酶抑制剂对流感嗜血杆菌MIC值无明显差异(Tab.1)。
2.2 350株临床分离致病菌对实验药物耐药性分析
对纳入数超过10株的细菌的耐药率情况进行了分析。CLSI 2006年标准中头孢呋辛对肠杆菌科细菌抗菌活性判断标准为：MIC≤8μg/ml敏感，16μg/ml中介，≥32μg/ml耐药；中介和耐药合并计算耐药率。加入三唑巴坦后，145株大肠埃希菌对头孢呋辛和3种不同配比的头孢呋辛/三唑巴坦(1∶1，2∶1，4∶1)的耐药率由单药的83.45%，分别下降为53.79%、62.07%、52.41%，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为25.52%，对哌拉西林/三唑巴坦耐药率为7.59%，大肠埃希菌对头孢呋辛耐药率与其它5种药物有显著性差异(P=0.000)；67株肺炎克雷伯菌对头孢呋辛和3种不同配比的头孢呋辛/三唑巴坦(1∶1，2∶1,4∶1)的耐药率由单药的79.10%，分别下降为28.36%、47.76%、50.75%，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为40.30%，对哌拉西林/三唑巴坦耐药率为28.36%，肺炎克雷伯菌对头孢呋辛耐药率与其它5种药物有显著性差异(P<0.001)；在15株弗氏柠檬酸杆菌中，三唑巴坦的加入明显降低了头孢呋辛的耐药率，3种不同配比的头孢呋辛/三唑巴坦耐药率由单药时的80%，均降至40%(P<0.05)；其它细菌的耐药率也有一定程度的下降，但无统计学差异。对于阴沟肠杆菌与产酸克雷伯菌， 1∶1配比增效作用较明显， 耐药率分别由 85.29%与58.33%降至75.00%与25.00%(P>0.05)。对于流感嗜血杆菌，头孢呋辛仍保有较好的抗菌作用，MIC90值均在敏感范围内，加入酶抑制剂后，MIC值下降1～2倍。除大肠埃希菌、流感嗜血杆菌(包括产β内酰胺酶菌)、副流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、黏膜炎莫拉菌(包括产β内酰胺酶菌)、淋病奈瑟菌(包括产β内酰胺酶菌)外，头孢呋辛不推荐用于沙雷菌、鲍曼不动杆菌、沙门菌等其它革兰阴性菌感染(Tab.2)。
2.3 抗菌药物对产超广谱β内酰胺酶的大肠埃希菌及克雷伯菌属的抗菌活性比较
Tab.3显示头孢呋辛/三唑巴坦1∶1配比制剂对产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌的抗菌活性较好，MIC50从>256μg/ml下降至8μg/ml，MIC90从>256μg/ml下降至32μg/ml；耐药性从100%(114/114)下降至24.56%(28/114)；对肺炎克雷伯菌的MIC50> 256μg/ml下降至8μg/ml，MIC90从>256μg/ml下降至64μg/ml；耐药性从88.68%(47/53)下降至24.53%(13/53)。
2.4 细菌产β内酰胺酶检测
382株细菌中，84.85%的细菌产β内酰胺酶，36.31%的细菌产ESBLs。
3 讨论
头孢呋辛为第二代头孢菌素，自20世纪70年代以后在临床上获得广泛应用，随着细菌超广谱酶的增多，革兰阴性菌对头孢呋辛的耐药率开始呈上升趋势。2003年我国医院和社区获得性感染革兰阴性杆菌耐药性监测研究显示大肠埃希菌对头孢呋辛的耐药率为28.5%，肺炎克雷伯菌为27.8%［2］；2004年上海地区细菌耐药性监测研究显示大肠埃希菌对头孢呋辛的耐药率为45.7%，肺炎克雷伯菌为53.2%，肠杆菌属细菌为57.1%［3］；2005年中国CHINET细菌耐药性监测结果表明大肠埃希菌对头孢呋辛的耐药率为53%，肺炎克雷伯菌为50%，肠杆菌属细菌为61%［4］，呈逐年上升趋势。
克服细菌耐药性手段之一是β内酰胺酶抑制剂与β内酰胺酶类合用。三唑巴坦为一种新的β内酰胺酶抑制剂，属半合成青霉烷砜类衍生物，抑酶作用强于舒巴坦，与克拉维酸相似或稍强，但稳定性强于克拉维酸［5］。本研究采用头孢呋辛与不同配比三唑巴坦联合，结果显示头孢呋辛/三唑巴坦1∶1联合制剂抗菌活性最强，对大肠埃希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、弗氏柠檬酸杆菌的MIC50值比单用头孢呋辛下降1～5个稀释度，MIC90值比单药头孢呋辛下降1～3个稀释度。
头孢呋辛/三唑巴坦(1∶1)配比制剂对产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的抗菌活性较好，对大肠埃希菌的MIC50从>256μg/ml下降至8μg/ml，MIC90从>256μg/ml下降至32μg/ml；耐药性从100%(114/114)下降至24.56%(28/114)；对肺炎克雷伯菌的MIC50从>256μg/ml下降至8μg/ml，MIC90从>256μg/ml下降至64μg/ml；耐药性从88.68%(47/53)下降至24.53%(13/53)；头孢呋辛/三唑巴坦(2∶1)及头孢呋辛/三唑巴坦(4∶1)对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的抗菌活性相似，略低于头孢呋辛/三唑巴坦(1∶1)，与文献报道相似［6］。
145株大肠埃希菌对头孢呋辛和3种不同配比的头孢呋辛/三唑巴坦(1∶1，2∶1，4∶1)的耐药率由单药的83.45%，分别下降为53.79%、62.07%、52.41%，大肠埃希菌对头孢呋辛耐药率与其它5种药物有显著性差异(P=0.000)；67株肺炎克雷伯菌对头孢呋辛和3种不同配比的头孢呋辛/三唑巴坦(1∶1，2∶1，4∶1)的耐药率由单药的79.10%，分别下降为28.36%、47.76%、50.75%，肺炎克雷伯菌对头孢呋辛耐药率与其它5种药物有显著性差异(P<0.001)；在15株弗氏柠檬酸杆菌中，三唑巴坦的加入明显降低了头孢呋辛的耐药率，3种不同配比的头孢呋辛/三唑巴坦耐药率由单药时的80%，均降至40%(P<0.05)；对于阴沟肠杆菌与产酸克雷伯菌，1∶1配比增效作用较明显，耐药率分别由85.29%与58.33%降至75.00%与25.00%(P>0.05)。
本研究中采用的头孢呋辛/三唑巴坦3个配比中，头孢呋辛/三唑巴坦1∶1配比的MIC50与MIC90值都低于2∶1，4∶1两个配比，对产超广谱β内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的抗菌活性最强。
作者：俞汝佳 吕晓菊 高燕渝 马晓波 杜蓉《中国抗生素杂志》
【参考文献】
［1］ 张卓然. 临床微生物学和微生物检验［M］. 北京：人民卫生出版社，2003：35～40.
［2］ 李家泰，齐慧敏，王进，等. 我国医院和社区获得性感染革兰阴性杆菌耐药性监测研究［J］. 中华医学杂志，2003，83(12)：1035～1045.
［3］ 朱德妹，汪复，张婴元. 2004上海地区细菌耐药性监测［J］. 中国抗感染与化疗杂志，2005，5(4)：195～2005.
［4］ 汪复. 2005年中国CHINET细菌耐药性监测结果［J］. 中国感染与化疗杂志，2006，6(5)：289～295.
［5］ 张润平. β内酰胺酶抑制剂β他唑巴坦的研究［J］. 山东医药工业，2001，20(6)：22～23.
［6］ 刘健，钟巍，李耘，等. 不同配比头孢呋新与他唑巴坦的体外抗菌活性［J］. 中国临床药理杂志，2006，22(1)：25～30.
