［摘要］ 目的 探讨212株厌氧菌在腹内感染中的分布情况，了解它们对10类抗生素的敏感性。方法 采用多种选择性培养基和厌氧手套箱法对162例腹内感染样本进行厌氧菌培养和鉴定。用布氏肉汤稀释法进行药敏试验。结果 162例标本检测出92份厌氧菌培养阳性，厌氧菌检出率56.7%。共分离各种厌氧菌212株，平均每份阳性标本2.2株，其中脆弱类杆菌113株（53.3%），其次是各种消化链球菌和梭杆菌。甲硝唑能抑制各类厌氧菌生长，万古霉素对革兰阳性厌氧菌有效，克林霉素比林可霉素对厌氧菌生长抑制作用强。结论 腹腔内感染属于内源性感染，厌氧菌分离率高，常以脆弱类杆菌为主。腹内感染常为多种细菌的混合感染，临床上治疗腹内感染采取联合用药，疗效最好。
［关键词］ 腹内感染；细菌学；厌氧菌；药敏试验
厌氧性细菌是一群在有氧条件下不能生长，必须在无氧条件下才能生长繁殖的细菌。绝大多数的厌氧菌均为体内正常菌群，广泛存在于皮肤、口腔、上呼吸道、肠道及泌尿道黏膜上，因而容易引起这些部位的内源性感染，约60%的临床感染有厌氧菌参与［1］，临床上许多疑为感染而常规细菌检验阴性的病例，很可能是厌氧菌感染，这些厌氧菌感染发病率和死亡率均较高，治疗方法又与需氧菌不同［2］。因此要提高临床上对感染性疾病的诊断率，就必须加强对厌氧菌的检验。现将我院2003~2005年对162例腹内感染病例标本进行厌氧菌培养鉴定及药物敏感结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 菌株来源
自2003年3月~2005年3月我院收治各类腹内感染病人，其中普外科急性阑尾炎患者67例，腹内脓肿5例及各种原因引起的弥漫性腹膜炎32例，肝胆外科胆道感染64例，全部病例均在剖腹后，立即用无菌注射器抽取脓液、胆汁或炎性渗出液1~2 ml，排尽气泡，把针头插上无菌胶塞立即送检。
1.2 细菌培养与鉴定
1.2.1 肉眼观察
每次接种前应观察标本的性状，如是否为脓性、带血，有无黑色坏死组织或黑色分泌物，有无硫磺样颗粒，是否有恶臭气味等，并做原始记录。
1.2.2 直接镜检
标本在接种前进行涂片镜检，并做原始记录。
1.2.3 所有标本接种培养基
所有标本均同时接种1种非选择性的培养基和3种选择性培养基，各种培养基均以北京陆桥技术有限公司所生产的厌氧菌培养基为基础，分别加入不同的抗生素和添加剂，构成不同的选择性培养基。各种培养基添加成分及用途，见表1。另外接种1管增菌液（本室自制），与4种分离培养基一起放入厌氧箱，用厌氧手套箱法进行厌氧培养，初步培养48 h后用放大镜观察平板上的菌落性状，从各个平皿挑取不同的菌落，分纯并做耐氧试验。连续3次耐氧试验证实为专性厌氧菌者，分别接种厌氧菌于微量生化管（购自北京陆桥技术有限公司）上，厌氧培养48 h后记录生化反应结果。如初代培养48 h未见厌氧菌生长，则把增菌液转种BA后与原接种培养基一起继续培养5~7天，仍无菌生长定为阴性。同时对所有标本按常规进行需氧菌的分离培养［3］。表1 各种厌氧菌选择培养基添加成分及用途（略）
1.2.4 细菌鉴定
可根据厌氧菌的菌体形态、染色反应、菌落性状、溶血性、色素产生以及对某些抗生素的敏感性作出初步鉴定，根据不同的生化反应进行定种［4］。
1.3 药敏试验
按Nccls标准，采用布氏肉汤稀释法［5］，培养基由北京陆桥技术有限公司提供，并且脆弱类杆菌ATCC25285作为稀释法药敏质控。
2 结果
涂片有菌者均培养出细菌。162份标本，细菌培养阴性146份，共分离各种细菌467株。其中厌氧菌培养阳性92份，共分离厌氧菌212株，平均每份2.2株。其中脆弱类杆菌113株，产黑色素类杆菌17株，锐利类杆菌4株，核梭杆菌1株，变形梭杆菌5株，死亡梭杆菌1株，狄氏拟杆菌4株，腐败拟杆菌6株，伤肺拟杆菌3株，口腔纤毛菌3株，腹团拟杆菌2株，不解糖拟杆菌1株，黑色消化球菌1株，大消化链球菌18株，四联消化链球菌3株，普氏消化链球菌7株，厌氧消化链球菌7株，产气消化链球菌4株，双歧杆菌4株，不解乳真杆菌1株，产气荚膜杆菌6株，小韦荣氏杆菌1株。需氧菌培养阳性141份，共分离需氧菌256株，平均每份1.9株。单纯的需氧菌感染和单纯的厌氧菌感染分别占阳性标本的37%和3.4%，而需氧菌同厌氧菌的混合感染占阳性标本的59.6%。各种疾病与细菌感染的关系，见表2。我们用甲硝唑、青霉素、克林霉素、林可霉素、头孢替坦、头孢噻肟、氯霉素、四环素、红霉素、万古霉素等10种抗生素做厌氧菌药敏。经过统计学处理，我们对各种厌氧菌的药敏结果分析，将几种最常见、占多数的厌氧菌的药敏结果报告，见表3。表2 腹内感染时各种疾病与细菌感染关系 例（略）表3 厌氧菌对抗生素的敏感性（略）注：S：敏感；R：耐药；V：中介度
3 讨论
3.1 厌氧菌的检出率
临床标本中厌氧菌的初代培养比较困难，不仅要有一个与人体内感染部位相似的无菌环境，而且还要选择适当的培养基。随着实验室培养厌氧菌的技术的显著改进，检出率不断提高。70年代用Gas Pak法培养，阳性率为26%。何亮家［6］用抽气换气法培养，阳性率为54%。根据中山医院的资料，厌氧菌在腹部感染中检出率为60.67%，在阑尾脓肿、阑尾切除术后切口化脓中占70.58%。我们采用多种选择性培养基和厌氧手套箱法，阳性率为56.7%。但本组中胆道感染阳性率为32.9%，是因为胆汁对除脆弱样拟杆菌以外的大部分厌氧菌有抑制作用，故胆道感染时厌氧菌检出率较低。我们在急性阑尾炎标本中的检测出的厌氧菌阳性率达到81.9%。从本实验结果来看，可以分离出几乎所有厌氧菌，包括梭杆菌、真杆菌、韦荣氏球菌等对氧较敏感的细菌，说明用多种选择性培养基和厌氧手套箱培养厌氧菌的方法是比较理想的方法。
3.2 注意事项
为提高厌氧菌阳性率，我们认为应注意以下几点：（1）标本从采集到运送过程中，绝对不能被正常菌群所污染，应尽量避免接触空气，标本收到后立即接种，本实验室所有标本从采集到接种完毕，时间均在30 min之内，即使夜间急诊手术也是同样如此，并且接种都应尽可能在手套箱中接种，这对提高阳性率至关重要。（2）培养前所有标本都应直接涂片和染色镜检。这一步骤对该标本应该选择何种培养基和培养条件有指导意义。（3）培养基应尽量用新鲜配制的，当然工作时不可能随时去配制培养基，但至少5天要配制一次。非新鲜培养基使用时要预还原24 h以上。（4）接种增菌培养基。当分离培养基无细菌生长时，要转种增菌液，本室就有7次这样的标本，经增菌液转种后才长出厌氧菌。（5）充入气体比例很关键，为80% N2 10%H2和10%CO2，特别是CO2含量。因CO2对某些厌氧菌的始动生长十分重要。
腹腔内感染的细菌学：正常肠道含有大量厌氧菌，腹腔内感染常伴有肠内容物的污染。本实验室结果表明，腹内感染的病原菌均为消化道内的正常菌群，属于内源性感染，这是腹内感染的第一个细菌学特点。其中需氧菌主要是大肠杆菌、克雷伯菌属、绿脓杆菌等。革兰阴性杆菌和肠球菌等革兰阳性球菌［7］。厌氧菌主要是各种拟杆菌（124株）和消化链球菌（140株）。拟杆菌中以脆弱杆菌为主，占91.2%，与国内外文献报告脆弱拟杆菌最多见相符。
在细菌培养阳性的146份标本中，有126份（86.3%）分离出2株以上细菌，最多者每份8株，平均每份3.4株，这是腹内感染的第二个细菌学特点，即多种细菌的混合感染，其中包括单纯的需氧菌感染54份（33.3%），单纯厌氧菌感染5份（3.1%），需氧菌同厌氧菌混合感染87份（53.7%）。在混合感染中，需氧菌与厌氧菌起协同作用，需氧菌消耗组织中的氧，降低局部氧化还原电势（Eh），并合成维生素K等厌氧菌必需的生长因子，而厌氧菌的荚膜和毒性酶则可保护需氧菌免遭白细胞的吞噬并有利于细菌在组织间的扩散。
具有腐败恶臭的脓液是厌氧菌感染的特征，这已被很多学者证实［8］。我们在实验中也发现，标本如有恶臭，厌氧菌的可能性较大，如培养基上有厌氧菌生长，在开厌氧箱时都有恶臭的气体溢出；如无厌氧菌生长，即使几种兼性厌氧菌混合生长，也不会产生恶臭气体，这也可作为初步判断有无厌氧菌生长的指标之一。
3.3 厌氧菌的药敏特征
近10年来，厌氧菌的耐药性不断增高，厌氧菌耐药机制的形成主要是产酶；细胞壁通透性改变，使抗生素不能穿透细胞壁，或降低抗生素摄取；使抗生素外排；线粒体变和耐药基因传递等几种类型。我们实验室的药敏结果，几乎所有厌氧菌对甲硝唑比较敏感，因厌氧菌的低氧化还原势能还原甲硝唑的硝基，产生细胞毒物质，抑制细菌DNA的合成，促使细胞死亡。克林霉素则比林可霉素抗厌氧菌作用更好一些，但对大肠杆菌和兼性革兰阴性菌无效。厌氧菌对四环素、红霉素和氯霉素的敏感性有差异，氯霉素几乎对所有的厌氧菌包括脆弱类杆菌在内均有效，头孢噻肟比头孢替坦对厌氧菌抗菌作用好很多，故第三代头孢素对厌氧菌更有效。万古霉素则对革兰阳性厌氧菌有效，对革兰阴性菌则效果不理想。腹腔内厌氧菌感染常见致病菌为脆弱类杆菌和厌氧球菌，常与需氧菌混合感染。而对厌氧菌敏感的药物对需氧菌可能无效，故要对混合感染的厌氧菌和需氧菌分别做药敏试验，根据药敏结果临床上采取联合用药对治疗腹内感染效果比较理想。
作者：朱子平《中华现代中西医杂志》
［参考文献］
1 俞树荣.微生物学和微生物学检测.北京：人民卫生出版社，1966，222-225.
2 周贵民.厌氧菌血培养是值得重视的问题.中华医学检验杂志，2005，28：979-980.
3 叶应妩.全国临床检验操作规程.江苏：东南大学出版社，1992，365-441.
4 Sutter VL.Wadsworth anaerobic bacteriology manual，3rd ed.London：the C.V.Mosby Company，1980，11-66.
5 National committee for clinical laboratory standards.Methods for dilution antimierobiol susceptibility tests for bacteria that grow aerobically，2nd ed.Approved standard.M7-A2.National Committee for clinical Laboratory standards.Viuanova Pa，1990，10.
6 何亮家.腹部厌氧菌感染的初步研究.中华外科杂志，1982，20：33.
7 张继民.腹内感染的细菌学研究.中国微生态学杂志，1989，1：72.
8 Lorber B，Swenson RM.The bacteriology of imtraabdominal imfections.Surg Clin Nor Am，1975，55：1349.
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