【摘要】 目的 总结重症监护病房气管切开病人下呼吸道病原菌耐药性状况。方法 对90例ICU病房气管切开患者的360份样本按照微生物药物敏感性试验执行标准进行检测。结果 360份样本中共检出292份阳性标本、376株病原菌，其中以革兰阴性菌为主，革兰阴性菌中又以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属为主要优势菌种。革兰阴性杆菌对三代头孢、亚胺培南、氟喹诺酮类敏感，对一、二代头孢及氨基糖苷类有较高耐药率。结论根据药敏结果及针对病原菌选用抗菌药是治疗院内感染的重要原则和关键措施。
【关键词】 重病监护病房；呼吸道；耐药性；药敏试验；气管切开
Analysis on Drug Resistance of Pathogen in Lower Respiratory Tract
Zhang Yueming, Chen Ye
(1. ICU, Hangzhou Corps Hospital of Zhejiang General Troop of Armed Police Force, Hangzhou 310051, China; 2. Department of Clinical Laboratory, Hangzhou Corps Hospital of Zhejiang General Troop of Armed Police Force, Hangzhou 310051, China)
Abstract： Objective To summarize the drug resistance of pathogen in lower respiratory tract of the patients with tracheotomy in intensive care unit (ICU). Methods A total of 360 lower respiratory tract samples from 90 ICU patients with tracheotomy were tested.Results Among the 360 samples, 292 positive ones (376 strains) were checked out. The main bacteria were Gramnegetive ones, among which the predominant consisted of pseudomonas aeruginosa, Escherichia coil and Klebsiella pneumoniae. The Gramnegative bacilli were sensitive to the third generation cephalosporins, imipenem and fluoroquinolones, but they were resistant to the first or second generation cephalosporins and aminoglycosides with a high percentage.Conclusion It is important that antibiotics be selected and applied on the basis of drug sensitivity or bacterial category.
Key words： intensive care unit; respiratory tract; drug resistance; drug sensitivity; tracheotomy
随着广谱抗生素的广泛运用，细菌耐药性日益严重。尤其是入住ICU患者，由于存在多种易感因素，往往需联合用药、反复抗感染治疗，细菌耐药性更是突出。为了解我科气管切开患者下呼吸道细菌种类分布及耐药性，我们对2003年中所有气管切开患者留取下呼吸道痰标本均送检微生物培养及药敏试验，现将结果报告如下。
1 资料与方法
11 标本采取
均为我院2003年1月—2003年12月入住ICU病房气管切开患者，共90例。其中男48例，女42例；年龄12~87岁，平均46．5岁。疾病为：慢阻肺呼吸衰竭、脑外伤、肿瘤肺部转移等。对所有入选患者每周做痰培养1次，即无菌条件下经气管切口深部取样，并于半小时内送检。
1．2 药敏判定
按照微生物药物敏感性试验执行标准进行。敏感（S）：表明该菌株所致感染可以推荐用于此型病原菌的抗微生物药物剂量进行恰当治疗，除非存在禁忌证；中介（Ⅰ）：抗微生物药物最小抑菌浓度（MIC）接近于血液和组织中通常可以达到的水平，而抗微生物治疗的反应率可能低于敏感株。它包括一个缓冲区，可以避免微小的、未能控制的技术因素生成重大的结果解释错误，特别是对那些药物毒性范围窄的药物。耐药（R）：常规剂量抗微生物药通常达到的全身浓度不能抑制生长的菌株和（或）MIC落在可存在某些特定的耐药机制，并且治疗研究显示其临床疗效并不可靠的范围内的菌株。用法国梅里埃公司提供的细菌鉴定系统进行菌种鉴定。
1．3 药敏纸片来源
氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、环丙沙星、左旋氧氟沙星、庆大霉素、阿米卡星、复方磺胺甲噁唑、氯霉素的药膜由杭州天和微生物试剂有限公司提供；头孢哌酮/舒巴坦由辉瑞制药有限公司提供；亚胺培南由默沙东公司提供。
1．4 方法
采用KirbyBauer琼脂扩散法，操作及结果解释对照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）1999标准。药物敏感试验质控菌株由国家细菌耐药性监测中心提供：大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853。每周进行质控，结果均在规定范围。待检菌的培养：用0．85%氯化钠注射液配成0．5麦氏单位的菌液，用无菌棉签将菌液均匀涂布于琼脂表面，待10 min 后用灭菌小撮子将药物纸片贴于琼脂表面，纸片间距不<
2 结果
21 检出菌株
从360份样本中共检出292份阳性标本、376株病原菌。
22 病原菌的分布
由表1可以看出，在气管切开患者376株病原菌中，以革兰阴性菌为主，其中又以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌为主要优势菌。
2．3 主要菌种及其药敏试验结果，见表2。表1 下呼吸道376株感染菌分布（略）表2 18种抗生素对下呼吸道前3个优势菌种的药敏试验结果（略）注：S:敏感;I:中介;R:耐药;-:未测定
3 讨论
ICU呼吸衰竭患者，在下呼吸道感染中，革兰阴性杆菌通常比例较高，本组资料检出革兰阴性菌占感染细菌的79．5%（299/376），高于宋青等[1]报道的76．8%，主要为铜绿假单胞菌、肠杆菌科、克雷伯菌属及不动杆菌等。革兰阳性菌则以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌及肠球菌多见，占检出的16．5%（62/376），低于张国俊等[2]报道的18．8%。从表1可以看出，铜绿假单胞菌居ICU病房下呼吸道感染革兰阴性菌的首位，这可能与下呼吸道感染患者气管插管（或气管切开），反复呼吸道感染等因素使呼吸道黏膜屏障受损，从而使该菌易于黏附定植于细胞表面有关。大肠埃希菌的检出率仅次于铜绿假单胞菌居第2位，占革兰阴性菌的186%（70/376），高于高蓓兰等[3]报道的12．8%。大肠埃希菌为肠道正常寄生菌，吸入咽部定植是大肠埃希菌下呼吸道感染的主要发病机制，尤其是ICU患者，往往伴有多种基础疾病且营养不良，误吸的发生，以及糖皮质激素的应用等，使此菌好发。另外，广谱抗生素的广泛使用，使耐药菌被筛选，并在一定程度上造成或加重大肠埃希菌感染发展为难治性感染。因此，加强ICU病房清洁消毒及患者的呼吸道护理是减少下呼吸道感染的重要环节。本组数据显示，多数细菌对各类抗菌药呈不同程度耐药，而耐药性的产生为影响预后的主要因素。通过气管插管或内套管采集的下呼吸道分泌物作微生物培养是最快捷的非损伤性诊断技术，从而在获得病原学诊断基础上，合理用药才成为现实。本观察还显示，革兰阴性杆菌对三代头孢、亚胺培南、氟喹诺酮类敏感，对第一、二代头孢菌素及氨基糖苷类有较高耐药率；铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星较敏感；嗜麦芽寡养单胞菌对多种抗药素天然耐药［4］，对复方磺胺甲噁唑较敏感。然而，近几年，随着第三代头孢菌素的广泛运用，产超广谱β内酰胺酶（extendedspectrumβIactamases，ESBLs）的菌株日益增多，而ICU下呼吸道感染多为院内感染，所以产ESBLs可能是ICU下呼吸道感染的肠杆菌科的主要耐药机制。这些产ESBLs菌在体外药敏试验可以表现为对部分三代头孢菌素敏感。但NCCLS明确指出，对ESBLs不管体外药敏试验结果如何，都应视为对所有头孢菌素类抗生素耐药[5]。因此，对产ESBLs菌进行检测是非常必要的。本组结果提示，我们应根据药敏结果选用抗菌药，针对病原菌选用抗菌药是治疗院内感染的重要原则和关键措施。因ICU患者大多有严重的基础疾病，营养状况差及使用多种抗菌药，糖皮质激素的应用及体内留置导管等，容易发生院内感染，因此一定要加强ICU病房环境卫生管理，加强患者呼吸道护理，同时加强患者营养支持治疗、提高患者抗病能力，以此可望减少院内感染的发生率。
作者：张跃明，陈晔《临床军医杂志》
【参考文献】
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[3] 高蓓兰,瞿解明,何国钧,等.大肠埃希菌支气管肺部感染及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2000,10(5):330-331.
[4] Mett H,Rosta S,Schacher B,et al.Outer member permeability and βlactamase content in Pseudomonas clinical isolates and laboratory mutants[J].Rev Infect Dis,1988,10:765-769.
[5] 王若伦,叶小光,林红燕,等.产超广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯菌的耐药性动态观察[J].中国临床药学杂志,2000,12(3):146-148.
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