新生儿败血症社区感染和院内感染的病原菌分析

【摘要】  目的 探讨本院新生儿败血症社区感染和院内感染的病原菌及药敏特点,以指导临床早期用药。方法 回顾分析近10年本院新生儿科收治的新生儿败血症246例，分为社区感染组和院内感染组，并对其病原菌及药敏结果进行分析。结果 社区感染早发组病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）、大肠埃希菌为主，晚发组以CNS、金黄色葡萄球菌为主。院内感染早发组和晚发组病原菌均以肺炎克雷伯菌为主。葡萄球菌属对青霉素、半合成青霉素、一代头孢菌素、红霉素耐药, 对二代头孢菌素部分敏感, 对利福平高度敏感, 对万古霉素敏感率为100%。产超广谱β内酰胺酶（ESBLS）革兰阴性菌对氨苄青霉素、一代头孢菌素、三代头孢菌素耐药, 对加酶抑制剂部分敏感, 对哌拉西林他唑巴坦高度敏感, 对碳青霉烯类敏感率为100%。结论 社区感染早发型经验性选择抗生素应兼顾革兰阴性菌和革兰阳性菌，晚发型应选择主要针对葡萄球菌的抗生素；对院内感染，无论早发型还是晚发型均应选择加酶抗生素，以哌拉西林他唑巴坦为首选。根据病情、病原菌及药敏结果合理选用药物，加强消毒隔离，避免交叉感染，能减缓细菌耐药性的增长。

【关键词】  败血症；新生儿；社区获得性感染；院内感染；抗药性；细菌

    Abstract： Objective  To investigate the pathogens responsible for community-acquired and hospital-acquired neonatal septicemia and the antibiotic susceptibility characteristics of the pathogenic bacteria in order to provide guidance on early clinical medication. Methods  A retrospective analysis was conducted on 246 cases of neonatal septicemia that were admitted to the neonatal section of our hospital during the past 10 years. The cases were divided into community-acquired infection groups and hospital-acquired infection groups according to the onset, and their pathogenic bacteria and drug susceptibility results were analyzed. Results  The bacteria in the community-acquired infection early-onset group were mainly coagulase-negative staphylococcus (CNS) and Escherichia coli, and the pathogens in the late-onset group primarily consisted of CNS and Staphylococcus aureus; while in the hospital-acquired infection (early and late onset) groups, Klebsiella pneumoniae was predominant. Staphylococcus was resistant to penicillin, semi-synthetic penicillin, first-generation cephalosporins and erythromycin. It was susceptible only to certain second-generation cephalosporins, highly susceptible to rifampin, and its vancomycin-susceptibility rate was 100%. Extended spectrum β-lactamases (ESBLS) producing Gram-negative bacteria were resistant to ampicillin as well as the first-generation and third-generation cephalosporins. They were susceptible to certain beta-lactamase inhibitors and highly susceptible to piperacillin-tazobactam, and had 100% susceptibility to carbapenems. Conclusions  In the treatment of community-acquired infections, empirical selection of antibiotics should be directed to both Gram-negative bacteria and Gram-positive bacteria in the early-onset infections, while in the late onset, antibiotics against Staphylococcus should be the major selection. In the hospital-acquired infections, regardless of early onset or late onset, beta-lactamase inhibitors should be selected, with piperacillin-tazobactam on the top priority. Reasonable choice of drugs should be based on the disease, pathogenic bacteria and drug susceptibility results and preventive use as indicated. Strengthened disinfection and isolation to prevent cross-infection can reduce the growth of bacterial resistance to drugs.

    Key words： septicemia; neonatal; community-acquired infection; hospital-acquired infection; drug resistance; bacteria

    新生儿败血症临床表现无特异性，但后果极其严重，应及早认识，做出诊断性评估，并迅速给予有效抗生素治疗，以提高治愈率［1］ 。我们将本院新生儿科近10年来收治的血培养阳性的新生儿败血症246例分为社区感染组和院内感染组，并对其病原菌及药敏结果作对比分析，以指导临床。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  所有病例均符合2003年制定的《新生儿败血症诊疗方案》［2］ 。其中男160例，女86例；早产儿42例，足月儿195例，过期产儿9例；体重<2500 g 44例，≥2500 g、<4000 g 196例，≥4000 g 6例；顺产120例，剖宫产91例，产钳或胎吸等助产35例；早发型89例，晚发型157例；社区感染217例，院内感染29例。

    1.2  临床表现  所有病例均表现为反应差、吃奶少或拒奶、少动、体重不增。其中发热137例，黄疸106例，腹胀33例，肝脾肿大87例，面色苍白35例，青紫42例，气急75例，频繁呼吸暂停42例,皮肤出血点11例，硬肿41例,抽搐11例。

    1.3  血培养及药敏试验  使用抗生素前在严格消毒下抽股动脉血做血培养，阳性者做药敏试验。

    1.4  治疗和转归  所有病例入院后均根据经验给予抗生素治疗，后根据血培养药敏试验结果及临床疗效作适当调整，同时积极治疗合并症，适时给予血浆、丙种球蛋白支持治疗。246例新生儿败血症治愈168例，自动出院61例，死亡17例。社区感染组治愈146例，自动出院57例，死亡14例。院内感染组治愈22例，自动出院4例，死亡3例。

    2  结  果

    2.1  血培养结果  246例均为单一菌种生长，细菌分布：革兰阳性菌179株（72.8%），其中凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)116株(64.8%)，包括表皮葡萄球菌83株，溶血葡萄球菌7株，模仿葡萄球菌6株，其他葡萄球菌20株；金黄色葡萄球菌42株（17.1%）；肠球菌属15株（6.1%）,其中粪肠球菌5株，屎肠球菌2株，其他肠球菌8株；链球菌属6株（2.4%）,其中B群链球菌2株，其他链球菌4株。革兰阴性菌67株（27.2%）,其中肺炎克雷伯菌属28株(41.8%)，包括产超广谱β内酰胺酶(ESBLS)的肺炎克雷伯菌株12株（42.8%）；大肠埃希菌21株(8.5%)，其中产ESBLS的大肠埃希菌4株（19.0%）；假单胞菌属9株(3.7%)；其他肠杆菌9株（3.7%）。

    2.2  社区感染和院内感染的病原菌构成  见表1。表1  新生儿败血症社区感染和院内感染病原菌构成

    本院早期新生儿败血症的致病菌中革兰阴性菌与革兰阳性菌分别为52.8%和47.2%，两者比例大致相等。晚期新生儿败血症的致病菌中革兰阴性菌与革兰阳性菌分别为12.7%和87.3%。

    2.3  药物敏感性  金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等葡萄球菌属几乎都对青霉素耐药，对半合成青霉素、一代头孢菌素的耐药率为80%～90%，对红霉素、克林霉素的耐药率为60%～70%，对二代头孢菌素头孢呋新的耐药率为30%～50%，对环丙沙星的耐药率为20%～30%，对利福平的耐药率为2%～5%，对万古霉素的耐药率为0。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等杆菌属对氨苄青霉素、一代头孢菌素耐药率为70%～80%，对三代头孢菌素、环丙沙星的耐药率为50%～60%，对二代头孢菌素头孢呋新的耐药率为30%～40%，对丁胺卡那、庆大霉素的耐药率为20%～30%，对头孢吡肟的耐药率为5%～10%，对哌拉西林他唑巴坦的耐药率为2%～5%，对碳青霉烯类(泰能)的耐药率为0。产ESBLS的革兰阴性菌对氨苄青霉素、一代头孢菌素的耐药率为90%～100%，对三代头孢菌素的耐药率为70%～80%，对头孢吡肟的耐药率为30%～40%，对加舒巴坦的三代头孢菌素的耐药率为20%～30%，对哌拉西林他唑巴坦的耐药率为2%～5%，对碳青霉烯类的耐药率为0。

3  讨  论

    我国以往新生儿败血症的致病菌主要为金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌。早期新生儿以革兰阴性菌感染为主，晚期新生儿以葡萄球菌感染居首位。近年来，国内外资料显示，凝固酶阴性葡萄球菌已成为新生儿血培养的首位菌［3］。由于各地区细菌感染的种类存在差异，因此对本地区病原菌的监测更有实际意义。本组资料显示，本院早期新生儿败血症的致病菌中革兰阴性菌与革兰阳性菌分别为52.8%和47.1%，两者比例大致相等。前4位的病原菌依次是表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。 晚期新生儿的致病菌中革兰阴性菌与革兰阳性菌分别为12.7%和87.3%，以革兰阳性菌为主，居前4位的病原菌依次是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属、肺炎克雷伯菌。社区感染早发组以CNS、大肠埃希菌为主，晚发组以CNS、金黄色葡萄球菌为主。院内感染早发组和晚发组均以肺炎克雷伯菌为主。故本院新生儿败血症的致病菌以CNS居首位。

    本组资料表明，CNS等葡萄球菌属几乎都对青霉素耐药，对半合成青霉素、一代头孢菌素普遍耐药，对利福平敏感，对万古霉素无耐药性。故可用万古霉素加利福平治疗CNS所致的顽固性败血症［4］。

    肺炎克雷伯菌广泛存在于水、土壤、谷物以及正常人呼吸道和肠道中，已成为重要的医院感染病原菌［5］。这与新生儿免疫功能不完善，容易被这些条件致病菌感染有关。另外，随着插管等侵袭性抢救手段应用增多，过去认为的条件致病菌或非致病菌也可造成感染，甚至引起医院感染的爆发［6］。本组肺炎克雷伯菌感染28例，院内感染18例（64.3%）,28例中产ESBLS肺炎克雷伯菌感染12例(42.8%)，与朱德妹等［7］报道相似。ESBLS是丝氨酸蛋白酶的衍生物，它能水解所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南，并以质粒形式传播。ESBLS的质粒上常携带着对抗生素耐药的基因，使临床用药越来越困难。三代头孢菌素的广泛应用是导致产ESBLS菌株出现及传播的危险因素［8］。本组肺炎克雷伯菌产ESBLS菌株病例中有6例（50%）入院前后未用过三代头孢菌素，产ESBLS菌株的出现可能是因院内环境、侵袭性操作、医疗器械与医护人员手的相互传播导致的交叉感染。因此，若临床出现产ESBLS菌株，会在患者和医院之间以及不同菌株间相互传播，导致临床高比例持续性定植。该菌对氨苄青霉素、一代头孢菌素、三代头孢菌素耐药，对加酶抑制剂的耐药率不高，对哌拉西林他唑巴坦高度敏感，本组未发现对碳青霉烯类耐药的菌株。但碳青霉烯类为超广谱抗生素，临床应用应严格掌握适应证，不作为一线药物使用。

总之，条件致病菌已成为本院新生儿败血症的主要致病菌，社区感染以CNS居首位，医院内感染以肺炎克雷伯菌居首位。社区感染早发型新生儿败血症病原菌分布革兰阴性菌与革兰阳性菌比例大致相等，在血培养有结果之前选择抗生素应兼顾革兰阴性菌和革兰阳性菌；晚发型以革兰阳性菌为主，应选择主要针对葡萄球菌的抗生素。对院内感染，无论早发型还是晚发型均应选择加酶抗生素，以哌拉西林他唑巴坦为首选，待病原菌明确，再根据临床疗效及药敏试验结果调整抗生素。同时，医务人员必须加强院内环境、医疗器械与医护人员手的消毒隔离，监测细菌耐药性，一旦发生细菌耐药，应根据回复突变理论策略性换药，循环使用抗生素［9］。

作者：丁娴，陈灿华，杨娟《徐州医学院学报》

【参考文献】
  ［1］ 金汉珍，黄德珉,官希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003:279-291.
［2］ 中华医学会儿科学分会新生儿学组．新生儿败血症诊疗方案［J］．中华儿科杂志，2003，41（12）：897-899．
［3］ 胡红兵，杨劳荣，夏维，等．凝固酶阴性葡萄球菌致新生儿败血症的病原学及体外耐药监测［J］．中华医院感染学杂志，2006，16（2）：227-228．
［4］ Tan TQ, Mason EO Jr, Ou CN,et al. Use of intravenous rifampin in neonates with persistent staphylococcal bacteremia　［J］. Antimicrob Agents Chemother，1993，37(11):2401-2406.
［5］ 张兵，钟礼立，蔡瑞云，等．产超广谱β-内酰胺酶细菌感染的危险因素研究［J］．中国当代儿科杂志，2003，5(2)：130-132．
［6］ 陈少华，黄鹂.新生儿呼吸机相关肺炎的临床研究［J］. 中华医院感染学杂志，2005，15（1）：44-46.
［7］ 朱德妹．熊自忠,汪复,等．超广谱β-内酰胺酶和细菌耐药性［J］．中华传染病杂志,2000，18(3)：151-154．
［8］ 韩晓华，杜悦，金靖，等.小儿院内获得性肺炎产超广谱β-内酰胺酶细菌的检测及其危险因素分析［J］. 中国实用儿科杂志，2005，20(1)：43-45．
［9］ 袁壮.儿科重症监护病房革兰氏阴性菌耐药防治对策［J］. 中国实用儿科杂志，2002，17(3)：132-133．

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