2、肝硬化合并细菌感染的类型
2.1自发性细菌性腹膜炎（SBP）SBP是指在没有任何明显的外部或腹腔感染灶的情况下,突然发生的细菌性腹膜炎,最常见于严重肝病,包括慢性、亚急性、急性肝病,也可出现在其他疾病,如充血性心力衰竭、恶性肿瘤和肾病伴腹水时。伴腹水的住院患者中,SBP的发生率在7%～23%。肝硬化易于发生SBP的情况有上消化道出血、暴发性肝衰竭、经历侵入性检查或治疗操作以及血中胆红素浓度高等。
2.1.2临床特点 SBP的典型临床特征包括发热、寒战、腹痛、腹胀以及腹水增长,可能伴有腹膜刺激征或肝性脑病。约1/3的SBP患者不出现腹部症状,而仅表现为肝性脑病、上消化道出血或肾功能不全加重,因此,对伴腹水的患者应高度怀疑SBP[9],必要时可常规进行诊断性腹腔穿刺术,以明确诊断。SBP的诊断主要依靠临床症状、体征和或腹水多形核细胞计数≥0125×10/L,有时需要结合腹水培养结果在床旁将腹水直接种入血培养瓶中可提高阳性率。在近1/2至3/4的SBP病例中,腹水培养结果阳性。在出现模棱两可的结果时,腹水pH值降低及乳酸盐浓度升高可提示SBP。Viallon等报道,诊断SBP最敏感的标志物是血清前降钙素>0175ng/mL,敏感性为95%,特异性为98%,故血清前降钙素可能会成为诊断肝硬化合并SBP的有用指标。SBP最常见的病原体为需氧革兰阴性杆菌,大多为大肠杆菌和H.pneumoniae。有20%的成人及大多数患儿SBP由肺炎球菌感染所致,较少见的是其他链菌属的感染,如产单核细胞李斯特菌、H.influenzae和绿脓杆菌等,厌氧菌感染不多见,一般出现在消化道穿孔或梗阻时,多种微生物感染或培养出白色念珠菌或脆弱拟杆菌,常提示急腹症所致的继发性腹膜炎。
2.1.3 治疗与预防 SBP治愈率为70%～90%,院内生存率为50%～70%[12],病死率为30%～50%,1年复发率为30%～70%[2]。早期诊断和应用更有效的抗生素治疗是近10年来改善SBP预后的最有效办法。常用的抗生素有第三代头孢菌素、喹喏酮类、氨苄西林合并克拉维酸等,氨基糖苷类因可导致肾功能衰竭应避免使用。第三代头孢菌素是首选的抗生素,80%以上患者可获得治愈。但近年来,由于广泛大量应用第三代头孢菌素以及产超广谱β内酰胺酶的大肠杆菌菌株的出现,第三代头孢菌素对其耐药性逐年增加。由耐药菌株感染者可选用哌拉西林2他唑巴坦或亚胺培南治疗。尽管炎症可得到控制,但SBP能引发严重的并发症,如肾功能受损、上消化道出血和肝功能恶化,导致病死率增加。因为潜在的肝病的严重性和感染的高复发率,肝硬化患者在SBP治愈后,长期预后仍然不好。SBP高危患者,包括伴上消化道出血或腹水总蛋白浓度降低的住院肝硬化患者,应考虑应用选择性小肠去污染预防SBP。多项研究表明,应用抗生素进行SID,不仅有效,而且节省了费用。效价分析表明,腹水总效,而且节省了费用。效价分析表明,腹水总蛋白浓度≤10g/L、以往有SBP病史的患者预防用药最有利。常用的抗生素为诺氟沙星和环丙沙星。
2.2尿路感染 肝硬化患者经常发生尿路感染,它是发生菌血症的一个重要危险因素。尿路感染女性比男性常见,值得注意的是,菌尿在患原发性胆汁性肝硬化的女性较其他肝病发生率更高，合并SBP者菌尿的发生率6114%较不合并SBP者713%高的多。无症状性菌尿很常见,留置尿管易于发生尿路感染。导致尿路感染的微生物与非肝硬化人群相似,多由革兰阴性杆菌引起,可给予第三代喹诺酮类药物诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星或者传统有效的增效磺胺甲基异恶唑,因为这些药物能明显抵抗革兰阴性菌,并在尿液的浓度很高。泌尿系感染也可用其他抗菌药物,包括阿莫西林加克拉维酸或口服头孢菌素治疗。
2.3菌血症 Johnson等报道,大约70%的住院肝硬化患者可发生菌血症,其发生率随肝病严重程度递增,失代偿期肝病患者菌血症发生率明显高于代偿期肝病患者,存在菌血症则提示预后较差。
菌血症以革兰阴性菌感染为最常见,其中以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌为主,部分菌血症患者可检测到革兰阳性菌,以链球菌属和金黄色葡萄球菌为主。菌血症的来源包括胃肠道,继发于大肠杆菌和其他小肠细菌的菌血症发生率高也证明了这一点。其他重要的菌血症来源包括尿路、呼吸道、胆道以及血管内器械。最近发现,内镜下注射氰基丙烯酸酯预防胃底曲张静脉出血并不能限制细菌的扩散,相反可能会带来菌血症的发生,内镜附属的钳道是细菌的主要来源,但大多数菌血症是一过性和无关紧要的。
2.4肺炎 Johnson等报道,酗酒可能是发展为肺炎最重要的易患因素。大多数肺炎是由于吸入口咽部内容物至肺内所致,其他导致肺炎的危险因素包括上消化道出血、外科手术、机械换气、腹水及侵入性操作如食管胃十二指肠镜检查等。在一般人群和酗酒人群中,肺炎链球菌是最常见的肺炎病原体。临床表现包括突发高热,常伴寒战、咳嗽、咳铁锈色痰等。并发症包括脓胸、空洞形成、心内膜炎和骨髓炎。革兰阴性菌肺炎由大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和H.influenzae所致。厌氧菌引起的胸膜、肺部感染常发生在吸入口咽部内容物后,严重的牙周疾病易诱发厌氧菌感染。住院的肝硬化患者常发生机会性的肺部感染,Mabee等对21例肝硬化合并肺炎的住院患者进行了支气管镜检查,16例7612%分离出呼吸道病原体,结果发现,真菌感染在肝硬化患者很常见,7例肝硬化合并真菌性肺炎中,6例8517%死于呼吸道疾病。对那些抗生素治疗无效者,可进行诊断性的支气管镜检查和经验性的抗真菌治疗。
2.5结核 免疫功能减弱或营养不良的宿主是肺结核高发人群,慢性肝病尤其是失代偿期肝硬化是此感染的危险人群之一。肺结核在酗酒人群比一般人群更常见。常见症状有发热、体重下降、夜间盗汗和咳嗽。结核性腹膜炎临床表现类似SBP,胸部X线常提示肺结核,腹水乳酸脱氢酶>90U/L是筛选的有用指标,最准确的诊断需要通过腹腔镜进行腹膜活检和结核分支杆菌培养。由于药物代谢受损,应用抗结核药时应慎重。但除失代偿期肝硬化患者外,几乎所有患者都可耐受标准的抗结核药物联合治疗,且能够治愈。Saigal等发现,对并发结核的慢性肝病患者,服用以氧氟沙星为基础不含利福平的抗结核药和以利福平为基础的组方同样有效,而且前者可降低肝毒性。
2.6其他感染 肝源性胸水可继发感染,常发生于胸腔管引流后闭塞的胸膜间隙,引起脓胸。Xiol等报道,24例肝硬化患者发生自发性细菌性脓胸,约50%患者可同时有细菌性腹膜炎,需应用静脉滴注抗生素治疗,20%患者在治疗期间死亡。常见的感染为大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌和肠球菌属。皮肤和软组织感染在肝病患者感染中大约占10%,损伤和伤口感染很常见,肢体较低部位蜂窝织炎和淋巴管炎在伴浮肿和腹水患者可见到。A族链球菌和葡萄球菌是常见的病原体,而肠杆菌、肺炎球菌、弧菌属、产单胞菌属和许多不常见的病原体也可引起这些感染。Vlnificus弧菌常见的病原体也可引起这些感染。感染可使肝硬化免疫力低下者发生进展迅速的皮肤损伤和脓毒症,而且常常是致命性的,故早期诊断和治疗很重要。酗酒者对治疗反应较差,可能需要外科清创术。细菌性心内膜炎可并发于肝硬化患者,且女性居多。对肝病晚期出现急性病情恶化者,应考虑细菌性心内膜炎存在的可能,尤其有消化道出血、SBP、肺炎、导管插入等诱因时机会更大。受累瓣膜以二尖瓣多见,引起心内膜炎的主要细菌是金黄色葡萄球菌。
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